Pré-Agendamento

Nome do paciente (obrigatório)

Seu e-mail (obrigatório)

Número de telefone (obrigatório)

Numero de celular (obrigatório)

Digite seu peso (Ex: 94 Quilos) (obrigatório)

Digite sua altura (Ex: 1,90 M ) (obrigatório)

Data de nascimento (Ex: 10/01/1978 ) (obrigatório)

Descrição do Procedimento/Exame (obrigatório)

Caso esteja fazendo uso de medicamento contínuo
favor descrever os nomes no espaço abaixo

CRM Médico Solicitante (obrigatório)

Anexe o Pedido Médico aqui. (obrigatório)
(atenção: tipos de arquivos permitidos: JPG e PDF com tamanho maximo de 2MB)